요약 - 이것만은 꼭 기억하세요

• 재택의료는 환자가 살던 곳에서 진료, 간호, 재활치료, 약물·영양 상담, 돌봄 서비스 연계까지 이루어지는 포괄적인 개념입니다. 

• 재택의료를 신청하려면 환자의 상태가 비교적 안정적이어야 하고, 가족이나 보호자가 일상적인 돌봄을 담당할 수 있어야 합니다. 

• 각 사업별로 거동이 불편한 경증의 만성질환자부터 말기 환자까지 다양한 대상에게 맞춤형으로 제공됩니다. 

• 일차의료방문진료수가 시범사업, 장애인 건강주치의 시범사업, 장기요양 재택의료센터 시범사업, 장기요양 방문간호기관, 상급종합병원 전환기 치료,

질환군별 환자중심 재택의료 시범사업, 재택완화의료 등 여러 시범사업 및 서비스 형태가 있습니다. 

개요

‘재택의료’는 의사의 진찰과 처방, 간호, 재활치료, 약물 상담, 지역사회 자원 연계 등 환자의 생활 전반을 아우르는 서비스를 의미합니다. 재택의료의 목적은 거동이 불편한 환자에게 지속적이고 통합적인 의료를 제공하며 환자의 삶의 질을 향상시키고, 불필요한 입원 및 응급실 이용을 감소시키는 것입니다. 재택의료를 받기 위해서 가장 중요한 것은, 우선 재가 돌봄이 잘 이루어져야 하며, 일상적인 돌봄을 제공할 수 있는 가족이나 보호자가 필요합니다.

대상은 각 사업별로 거동이 불편한 경증의 만성질환자부터 중증 환자, 말기 환자까지 다양하며, 환자의 상태와 필요에 맞춘 맞춤형 서비스로 제공됩니다. 현재 제공되고 있는 서비스로는 장기요양 재택의료 시범사업, 장애인 건강주치의 시범사업, 일차의료방문진료 시범사업, 장기요양 방문간호기관, 보건소 방문건강관리사업, 상급종합병원의 재택의료팀, 가정형 호스피스 등이 있습니다.

목적

1. 재택의료의 정의

‘방문진료’는 의사가 환자의 집을 직접 방문해 진료하는 행위를 말합니다. 흔히 ‘왕진’이라고도 하며, 일본에서는 왕진(일회성)과 방문진료(지속적 방문)를 구분합니다. ‘재택의료’는 방문진료와 유사하지만, 단순히 의사의 진찰과 처방에 그치지 않고 간호, 재활치료, 약물 상담, 지역사회 자원 연계 등 환자의 생활 전반을 아우르는 서비스를 의미합니다. 환자와의 물리적 거리로 인해, 증상이 있을 때 집에서 비대면으로 의료진을 접촉하는 방식도 흔하게 병행됩니다. 재택진료라는 용어가 혼용되어 쓰이기도 하지만, 정부 주도 시범사업이나 대부분의 의료기관에서는 재택의료라는 용어가 주로 사용됩니다. 코로나19 팬데믹 시기에는 ‘재택치료’라는 표현이 한시적으로 쓰인 바 있습니다.

2. 재택의료의 목적과 필요성

재택의료의 목적은 지역사회에서 계속 거주하기를 원하는 거동이 불편한 환자에게 지속적이고 통합적인 의료를 제공하여 환자의 삶의 질을 향상시키고, 불필요한 입원 및 응급실 이용을 감소시키는 것입니다. 최근 의료기술의 발달로 과거에는 조기에 사망했을 환자들이 다양한 의료기기를 부착한 상태로 생존하는 경우가 늘고 있으며, 이들 중 상당수가 병원이 아닌 자신의 거주지에 머무르기를 희망하고 있습니다. 재가 관리의 장점은, 집이 병원보다 소음과 조명이 적어 수면의 질이 높고 사람들과 접촉할 기회가 많으며, 더 넓은 생활 공간을 활용할 수 있다는 점입니다.

또한 가족과 친지의 지지를 받으면서 일상 활동이 늘어나고, 개인 물품을 자유롭게 사용하며, 독립성이 커지고 의사소통도 확대됩니다. 지역사회 지속 거주(Aging in Place)는 노인이 평생 살아온 집에서 생애 마지막까지 생활하는 것을 의미합니다. 이는 전 세계적으로 노인들이 중요하게 여기는 가치이며, 한국에서도 집에서 마지막까지 거주하고자 하는 노인의 욕구가 점차 증가하고 있습니다.

대상

[재택의료 신청 대상]

1. 돌봄 가능성 

환자가 스스로 거동이 가능할 때는 가급적 병의원을 직접 방문하여 가벼운 외출은 유지하는 것이 노쇠를 늦추고 신체 기능을 유지하는데 도움이 됩니다. 그러나 거동이 매우 어려워질 경우 재택의료 신청을 고려합니다. 재택의료를 받기 위해 가장 중요한 것은, 우선 재가 돌봄이 잘 이루어져야 합니다. 집에서 환자는 의료진의 전문적 의료보다는 가족이나 요양보호사 등의 돌봄에 더 의존하게 됩니다. 의료진이 상주하지 않으므로 가족이 주요 돌봄 제공자와 의료진의 역할을 맡게 됩니다.

대부분의 환자가 집에서 오래 편안한 상태로 지낼 수 있지만, 때로는 낙상, 비의학적 처치, 부족한 돌봄 등으로 환자가 악화되는 경우도 있습니다. 그러므로 재택의료 대상 환자의 질병 상태가 비교적 안정적이어야 하며, 일상적인 돌봄을 제공할 수 있는 가족이나 보호자가 필요합니다.  

2. 재택의료 유형별 신청 대상 

재택의료 대상 질환군은 다음과 같습니다.

세부 내용

[재택의료 서비스 종류]

1. 장기요양재택의료센터 시범사업

2022년부터 보건복지부에서 공고한 장기요양재택의료센터 시범사업에서 제공하는 서비스입니다. 2025년 기준 135개소로 확대되었고, 의원이나 지방의료원, 보건소에서 제공하며, 방문진료, 방문간호, 사회복지 상담을 제공하고 돌봄 서비스를 제공하는 기관을 연계합니다. 의사 월 1회, 간호사 월 2회의 정기 가정방문을 제공합니다. 장기요양 재가급여 수급자(1~2등급 우선)로 거동이 불편하여 재택의료가 필요하다고 의사가 판단한 경우 서비스 대상자가 됩니다.

장기요양재택의료센터 서비스를 신청하려면 국민건강보험공단 홈페이지 또는 인근 지사에서 장기요양 인정 신청을 하여 등급을 받아야 합니다. 인근 장기요양재택의료센터 지정 의료기관은 국민건강보험공단 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.

장기요양재택의료센터 시범사업에서 제공하는 서비스는 다음과 같습니다. 

1) 의사 월 1회 정기방문 및 필요 시 응급 왕진 

(1) 질병 관리: 만성질환 관리, 약물 조정, 투약 처방, 교육 등 

(2) 노년증후군(섬망, 식욕부진, 어지럼증, 낙상 등)의 원인 확인 및 관리 ※ 주로 부적절한 약물 조정 

(3) 기능 재활: 보행 능력, 관절 구축 예방, 적정 영양 등

2) 간호사 월 2회 정기방문 

(1) (질병 관리) ① 기초 건강 관리 ② 투약 관리 ③ 운동 관리 ④ 영양 관리 ⑤ 정신·심리 상담 ⑥ 통증 관리 ⑦ 튜브 관리 ⑧ 욕창 관리 

(2) (기능 재활) 일상생활 기능 보호, 환자 및 보호자 교육 등

3) 사회복지사 등 수시(부정기) 방문 

(1) 지역사회 연계 서비스 모니터링 

(2) 대상자 및 보호자의 욕구 상황 검토 등

2. 장애인 건강주치의 시범사업

장애인 건강주치의 시범사업은 장애인이 한 명의 주치의를 지정하여 지속적이고 포괄적인 건강관리를 받을 수 있도록 지원하는 제도입니다. 장애인의 건강 상태를 종합적으로 관리하고, 질병 예방 및 관리, 건강 증진을 목표로 합니다. 

모든 장애 유형의 경증 장애인은 일반 건강관리만 참여 가능하며, 가까운 일차의료기관에서 고혈압, 당뇨병 합병증 검사비를 바우처로 지원받아 방문진료와 간호, 검사를 받을 수 있습니다. 지체, 뇌병변, 시각, 지적, 정신, 자폐성 장애에 해당하는 환자는 주장애 관리를 받을 수 있는데, 상급종합병원이나 지역 장애인 보건의료센터를 이용할 수 있습니다.

2024년부터는 방문서비스 횟수를 확대(중증 연 18회 → 연 24회, 경증 연 4회) 제공하며, 이외 포괄 평가 및 계획 수립, 교육·상담, 환자 관리, 중간 점검 등의 서비스를 받을 수 있습니다. 신청을 원하는 장애인은 국민건강보험공단 누리집의 ‘검진기관/병원 찾기-장애인 건강주치의 의료기관 찾기’에서 원하는 주치의를 선택하여 서비스를 신청할 수 있습니다. 장애인 건강주치의 방문진료 수가는 다음과 같으며, 일차의료만성질환 시범사업, 일차의료 방문진료 시범사업, 노인장기요양보험의 방문간호, 가정간호 기본방문료 등 유사 시범사업 수가와 동일한 날에 중복 제공·산정할 수 없습니다.

3. 일차의료방문진료 시범사업

일차의료방문진료 시범사업은 의료진이 환자의 집이나 요양시설 등 편리한 장소로 직접 방문하여 진료를 제공하는 서비스입니다. 병원에 방문하기 어려운 만성질환자, 거동이 불편한 어르신, 장애인 등에게 특히 유용합니다. 시범기관을 내원하여 1회 이상 진료받은 경험이 있는 환자 대상을 원칙으로 하되, 초진 환자도 의사가 방문진료가 필요하다고 판단한 경우 가능합니다. 마비가 있거나, 수술 직후, 말기 질환, 의료기기가 있는 경우, 신경계 퇴행성 질환, 욕창 및 궤양, 정신과적 질환, 인지장애 등에서 신청 가능합니다. 거동이 불편하지 않은 환자의 경우 원칙적으로 전액을 환자가 부담합니다. 방문진료료는 환자 1인당 주 3회 산정할 수 있습니다. 단, 말기 암 환자 등 집중 의료 서비스가 필요한 경우에는 주 3회를 초과하여 산정할 수 있습니다. 방문진료료 수가는 다음과 같습니다.

4. 장기요양 방문간호기관 

방문간호 서비스는 재가장기요양급여의 한 종류이며, 수급자는 장기요양등급을 받은 후 의료기관에서 방문간호지시서를 발급받아 방문간호기관과 급여계약을 맺고 이용할 수 있습니다. 병원 내원이 어려운 경우에 방문진료를 통해 발급받기도 합니다. 유효기간은 180일이나 향후 1년으로 연장될 예정이며, 외래를 내원하거나 방문진료를 받고 인근 방문간호기관에서 급여계약을 맺고 이용합니다. 방문간호기관은 여기에서 검색할 수 있습니다. 

의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서에 따라 건강 상태 확인(혈압, 맥박, 체온, 혈당 등), 간호 처치(카테터 교환 및 소독 등), 재활 운동, 약물 관리, 영양 상담 등의 서비스를 제공합니다. 환자 상태가 안정되어 잦은 방문진료가 필요하지 않고 방문간호로 충분하며, 의학적 처치의 변화가 없고, 정기적 혈압/체온/혈당 측정, 콧줄 교환이나 욕창 드레싱이 필요한 경우 가까운 방문간호기관을 이용하는 것이 좋습니다.  

5. 보건소 방문건강관리사업

방문건강관리사업은 보건소 방문이 어려운 지역 주민을 대상으로 간호사 등 보건의료인이 직접 가정을 방문하여 생활습관 개선 및 만성질환 예방·관리 등의 건강관리 서비스를 제공하는 사업입니다. 2024년 기준 우선 고려 대상은 만 65세 이상 노인, 기초생활보장 수급자, 차상위계층, 독거노인, 다문화 가족, 한부모가족, 조손가족, 북한이탈주민, 중·장년 고독사 위험군입니다. 노인장기요양등급을 받은 경우에는 원칙적으로 대상에서 제외되나, 일부 시범사업 지역에서는 두 가지 서비스를 함께 받을 수 있으므로 거주지 보건소에 문의하시기 바랍니다. 주로 간호사를 중심으로 제공되며, 대상자의 건강상태를 스크리닝하고, 대상자 특성에 맞춘 맞춤형 서비스를 제공합니다. 신장, 체중, 혈압, 혈당 등을 측정하며, 노인의 경우 허약 정도와 우울 수준을 평가합니다. 또한 건강검진 결과 및 만성질환 현황을 파악하고, 건강행태 및 건강위험 요인을 확인합니다. 

방문 주기는 대상자의 건강 상태에 따라 차등 적용됩니다. 만성질환이 조절되지 않는 경우에는 3개월 이내 8회 이상 집중 관리를 받게 됩니다. 건강위험 요인이나 건강문제가 있지만 증상이 어느 정도 조절되는 경우에는 3개월에 1회 이상 방문하며, 증상이 없지만 건강문제나 건강위험 요인이 있는 경우에는 6개월에 1회 이상 관리를 받습니다. 건강관리 서비스는 가정 방문, 전화 모니터링, 정보통신기술(ICT)을 활용한 비대면 건강관리 등 다양한 형태로 제공되어 대상자의 상황에 맞는 효과적인 건강관리를 지원합니다. 

6. 상급종합병원 재택의료팀과 가정간호팀

장기요양 재택의료센터 시범사업은 노인장기요양보험 1~2등급자를 대상으로 운영되고 있습니다. 그러나 장기요양등급은 급성기 상태에서는 인정받기 어렵고, 보통 질환 발생 후 3~6개월이 지나 만성 상태가 된 이후에야 판정이 가능합니다. 이로 인해 급성 악화가 반복되지만 말기에 해당되지 않는 중증질환자, 특히 대학병원에서 치료를 받는 중증질환자는 재택의료나 가정형 호스피스 서비스의 사각지대에 있는 경우가 많습니다. 

일부 상급종합병원에서는 병원 기반 재택의료 서비스를 제공하고 있는데, 서울대학교병원은 중증질환 성인을 대상으로 서비스를 제공하고 있습니다. 강원대학교병원은 과거 만성폐쇄성호흡기질환 성인 환자를 대상으로 전환기치료 서비스를 제공하였으나 현재는 시범사업이 종료되었습니다. 

만 24세 이하 소아·청소년의 경우, 서울대학교병원, 세브란스병원, 서울아산병원에서 중증소아 재택의료팀이 지속적인 서비스를 제공하고 있으며, 2025년부터는 삼성서울병원과 분당서울대학교병원이 새롭게 시범사업에 참여하고 있습니다. 해당 환자가 만 25세 이상이 되는 경우, 소아 재택의료팀에서 성인 재택의료팀 또는 가정간호팀으로 연계됩니다. 

전환기치료는 주로 급성기 병원에서 퇴원하는 환자에게 제공되는 재택의료 모델로, 복잡한 의료적 문제를 가진 환자가 의료기관, 가정, 요양시설을 오가는 과정에서 상태 악화를 방지하고 치료의 연속성을 유지하기 위한 서비스입니다. 일반적으로 복잡한 의료적·사회적 문제가 있는 환자를 대상으로, 퇴원 전 환자 맞춤형 퇴원계획을 수립하고, 가족 등 돌봄제공자에게 재가 돌봄에 필요한 교육을 실시하며, 퇴원 후 1개월 이내 방문진료를 포함한 대면 또는 비대면 진료를 통해 단기 합병증 발생을 관리하고, 환자의 의료적 필요에 따라 적절한 지역사회 재택의료기관으로 연계합니다. 

상급종합병원의 재택의료팀은 보통 가정간호사업팀, 사회복지팀과 함께 다학제팀으로 구성됩니다.

주로 급성 문제가 자주 발생하여 응급실 내원이 필요한 중증환자를 대상으로 상급종합병원에서 병원기반 재택의료 서비스를 제공하며, 지역에서 관리가 가능한 경우 가정간호팀이 있는 상급종합병원이나 지역 재택의료기관 및 가정간호팀이 있는 병의원으로 이송합니다. 상급종합병원에 재택의료팀이 없더라도, 가정간호팀을 통해 필요한 의료서비스가 제공되는 경우가 있습니다. 재택의료팀이 운영되지 않는 병원에서는 의사의 외래 진료 후 가정간호 서비스를 연계하여 이용할 수 있습니다. 가정간호사는 의사의 처방에 따라 환자의 거주지를 방문하여 투약 및 주사, 중심정맥관 관리, 채혈, 상처 및 욕창 드레싱, 기관절개관·비위관·도뇨관 관리, 환자 및 보호자 교육 등을 수행하며, 말기 환자를 대상으로 한 완화간호도 함께 제공합니다. 가정간호 실시기관 현황은 대한간호협회 가정간호사회에서 확인할 수 있습니다.  

7. 가정형 호스피스 

가정형 호스피스는 말기 환자가 가정에서 지내거나 임종을 원하는 경우, 환자와 가족이 집에서 편안하게 지낼 수 있도록 전문 호스피스팀이 직접 방문해 돌봄을 제공하는 완화의료 서비스입니다. 말기로 진단받은 암, 후천성면역결핍증, 만성폐쇄성호흡기질환, 만성호흡부전, 만성간경화 환자가 이용할 수 있습니다. 가정형 호스피스의 서비스 내용은 상처 및 피부 관리, 복수천자, 배설 관리, 기타 증상 완화를 위한 보완요법 등 신체적 돌봄 및 심리사회적, 영적 돌봄과 교육이 포함됩니다. 

2024년 기준 40개 가정형 호스피스 전문기관에서 제공하고 있습니다. 가정형 호스피스를 제공하는 기관 목록은 중앙호스피스센터 홈페이지에서 확인할 수 있습니다. 대부분의 호스피스·완화의료센터는 외래 진료나 입원 치료 과정에서 환자의 상태를 먼저 평가한 후 가정형 호스피스를 제공하는 방식을 취하고 있습니다. 그러나 암, 후천성면역결핍증, 만성폐쇄성호흡기질환, 만성호흡부전, 만성간경화 외의 질환을 가진 말기 환자가 가정에서 머무르거나 임종을 원할 경우, 가정형 호스피스의 대상에 포함되기 어려운 상황이 종종 있습니다.

이러한 경우에는 원내 재택의료팀이나 가정간호팀을 통해 임종기 재택의료나 가정간호 서비스를 받을 수 있는지 확인하시기 바랍니다. 거주지가 해당 병원에서 먼 경우에는 거주지 인근 재택의료팀이나 가정간호팀이 운영되는 기관으로 전원될 수 있습니다. 대부분의 상급종합병원, 종합병원에서는 재택의료팀과 가정간호팀이 호스피스·완화의료팀과 긴밀히 협력하여 서비스를 제공하고 있습니다. 

8. 기타 - 질환군별 환자중심 재택의료 시범사업

질환군별 환자중심 재택의료 시범사업은 명칭에 '재택의료'가 포함되어 있으나, 실제로는 방문진료나 가정/방문간호보다 비대면 외래진료, 교육, 전화 상담을 중심으로 운영되어 협의의 재택의료 범주에는 해당하지 않습니다. 이 사업의 대상은 거동이 불편한 환자가 아니라, 의료기기 사용이나 질환 특성상 재가에서 복잡한 자가관리가 필요한 환자들입니다.

해당 서비스가 필요한 경우, 기존에 진료받던 의료진과 상담하여 신청할 수 있습니다. 대상 환자군은 복막투석 환자, 1형 당뇨병 환자, 가정형 인공호흡기 사용 환자, 심장질환자, 재활 환자, 결핵 환자, 암 환자(요루·장루)입니다. 우리나라 복막투석 환자의 절반, 가정용 인공호흡기 사용 환자의 절반, 1형 당뇨병 환자의 20%가 이용하고 있습니다.

자주하는 질문

Q. 진료비 외에 교통비나 출장비를 지불해야 하나요?

A.

방문진료료 외에 별도의 교통비나 출장비는 지급하지 않습니다.

Q. 응급 상황이 생겼을 때 재택의료를 받을 수 있나요?

A.

응급 상황의 경우 재택의료를 받기보다는 급성기 병원에 방문하여 치료를 받고 안정된 다음 이용하는 것이 좋습니다.

Q. 가족이 대리로 신청할 수 있나요?

A.

대리인임을 증명하는 신분증 및 서류를 제출하는데, 자세한 사항은 각 기관에 문의하는 것이 좋습니다.

Q. 재택진료는 모든 병원에서 가능한가요?

A.

모든 병원에서 가능한 것은 아닙니다. 가능한 기관은 다음과 같습니다.

· 장기요양재택의료센터 참여기관: https://www.nhis.or.kr/nhis/healthin/retrieveHbmcSearch.do

· 장애인 건강주치의: 누리집(www.nhis.or.kr )의 ‘검진기관/병원 찾기-장애인 건강주치의 의료기관 찾기’

· 일차의료 방문진료: 지역내 시범기관 의원, 의료원

· 장기요양 방문간호기관: https://www.longtermcare.or.kr/npbs/r/a/201/selectLtcoSrch.web?menuId=npe0000000650

· 상급종합병원의 전환기치료: 해당 병원 문의

· 질환군별 환자중심 재택의료 시범사업: 진료받는 병원 진료과 문의

· 가정형 호스피스: https://hospice.go.kr:8444/?menuno=47

Q. 장기요양등급이 있으면 재택의료를 받을 수 있나요?

A.

본문에 기술된 바와 같이 장기요양재택의료센터, 장기요양 방문간호기관의 서비스를 받을 수 있습니다. 장기요양재택의료센터의 서비스는 현재 장기요양 1~2등급 어르신이 우선 대상이 됩니다.

출처:질병관리청 국가건강정보포털