요약 - 이것만은 꼭 기억하세요

• 여러 가지 심혈관 위험 인자로 인해 동맥의 내막에 지방질과 염증세포가 쌓여 부풀어 올라 죽종(atheroma)이 형성되고 경화(sclerosis)가 진행되는 것을 죽상경화증이라고 합니다. 이로 인해 혈관이 좁아지면서 말초로의 혈액 순환에 장애가 있는 상태를 폐색성죽상동맥경화증이라고 합니다.

• 다리로 가는 동맥이 막히거나 좁아지는 경우 혈액이 원활하게 공급되지 않아, 걸을 때 통증이 나타나거나 다리에 상처가 생기고 잘 낫지 않을 수 있습니다.

• 폐색성죽상동맥경화증이 의심될 때는 신체검사를 비롯해 발목-위팔지수(ankle-brachial index), 동맥 초음파검사, 하지 분절 혈압 검사(segmental limb pressure), 운동부하검사 등을 시행하며, 혈관을 직접 확인하기 위해 혈관조영술을 시행합니다.

• 죽상동맥경화증의 진행과 재발을 막기 위해 약물 치료가 필수적입니다. 이상지질혈증의 치료제로 사용되는 스타틴과 항혈소판제가 중요한 역할을 하며 증상 조절을 위해 혈관확장제를 투여하기도 합니다.

• 심한 경우에는 경피적 혈관성형술, 스텐트 삽입술과 같은 시술적 치료를 시행하거나 시술로 개선이 안될 경우 수술적 치료를 시행할 수도 있습니다.

흡연자라면 금연이 필수이며, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증과 같은 만성 질환을 철저히 관리해야 하고, 규칙적인 유산소 운동과 체중 관리, 지방 섭취 제한 등을 통해 예방할 수 있습니다.

개요

우리 몸의 혈관은 동맥과 정맥이 있으며, 혈관은 외막, 중막, 내막의 3개 막으로 구성되어 있습니다. 

심장에서 온몸으로 혈액을 내보내는 동맥의 가장 안쪽에 위치하는 ‘내막’은 동맥 안쪽의 매끄러운 코팅과 같은 역할을 담당하여 혈액이 굳지 않고 혈류가 원활하게 흐를 수 있게 합니다. 

흡연, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 등은 동맥의 내막을 손상시켜 변성을 일으키는데, 내막 안에 지방질과 염증세포들이 쌓여 부풀어 올라 죽종(atheroma)이라는 것을 형성합니다. 

병이 진행되면 중막의 세포가 증식하고 경화(sclerosis)되어 혈관이 탄력을 잃고 단단해지며, 모두 진행된 단계에서는 조개껍질에서 볼 수 있는 것과 같은 석회가 혈관에 침착되기도 합니다. 이와 같이 혈관 내막이 손상된 후, 죽종이 형성되고 혈관이 단단해집니다. 이러한 혈관의 노화 현상을 죽상경화증이라고 부릅니다. 

이런 죽종과 관련하여 여러 가지 기전에 의해 말초로의 혈액 순환에 장애가 있는 상태를 폐색성죽상동맥경화증이라고 합니다. 

개요-병태생리

죽상동맥경화증이 진행됨에 따라 죽종이 과도하게 자라거나 내부에 출혈이 생기면, 혈관 내부가 좁아져 혈류가 줄어들 수 있습니다. 혈관이 완전히 막히지는 않으면서 좁아진 상태를 협착(stenosis)이라고 합니다. 

경도의 협착이 있을 때는 협착 부위를 통과하는 혈류 속도가 빨라지면서 혈류의 양이 유지되지만, 혈관의 지름이 50% 이상 감소하면 말초로 전달되는 혈류가 줄어들면서 말초 부위에 산소 부족으로 인한 증상이 발생하게 됩니다. 

그 외에 죽종이 파열되면서 혈관 내막의 코팅이 깨지게 되면, 혈액이 달라붙으면서 핏덩어리(혈전, thrombus)가 생겨 혈관이 갑자기 막힐 수 있으며, 죽종이나 혈전이 혈액을 타고 말초로 내려가면서 다른 혈관이 막힐 수 있습니다(색전증 embolism). 

혈관이 막히는 것을 폐색(occlusion)이라고 하며, 갑자기 혈관이 막히면 주변의 혈관으로 측부순환(혈관 일부의 내강(內腔)이 막히거나 좁아질 때, 주변의 다른 작은 혈관들이 혈액공급이 부족해진 조직으로 대신 피를 공급해주는 현상. 이미 존재하는 작은 혈관들을 확장 시키거나 새로운 혈관을 만들어 피를 공급해주는 비정상적인 혈액 순환)이 발생할 수 있는 여유가 없어 심한 증상이 발생합니다. 

심장에서 나온 큰 혈관을 대동맥이라 하는데, 대동맥은 가슴에 있는 흉부대동맥과 배에 있는 복부대동맥이 있습니다. 죽상동맥경화증은 대동맥에도 생길 수 있으며, 대동맥 또는 대동맥에서 각 내장으로 가는 혈관에 죽종이 자라 혈관이 막히는 폐색성죽상동맥경화증이 생길 수 있습니다. 그 중 다리로 가는 동맥이 막히거나 좁아지는 경우에는 근육, 피부 등에 혈액이 원활히 공급되지 않아 걸을 때 통증이 나타나거나, 아래의 그림과 같이 다리에 상처가 생기고 잘 낫지 않을 수 있습니다.

증상

1. 하지(다리)의 말초혈관 폐색성 질환 

하지로 가는 말초혈관이 좁아지거나 막히는 경우, 걷거나 운동할 때 종아리나 엉덩이가 당기는 증상이 가장 먼저 나타납니다. 이는 평소에는 혈액 공급이 어느 정도 되지만 운동으로 인해 산소가 더 많이 필요하게 될 때, 병든 혈관을 통해 피가 더 많이 공급되지 못해 발생하는 현상입니다.

허리 디스크나 척추 질환으로 인해 다리가 아픈 경우도 있으나, 혈관 문제로 인해 다리가 아픈 경우에는 일반적으로 일정한 거리를 걸을 때마다 통증이 나타나고 쉬면 즉시 좋아지는 특징(간헐적 파행)이 있습니다. 

병이 더 심해지면 가만히 있을 때에도 다리 피부가 차갑고 다리의 통증이 있거나, 발에 상처가 생기고 잘 낫지 않을 수 있습니다.

진행된 죽상경화증(죽상경화증(atherosclerosis) : 주로 혈관의 가장 안쪽을 덮고 있는 내막(endothelium)에 콜레스테롤이 침착하고 내피세포의 증식이 일어난 결과 ‘죽종(atheroma)’이 형성되는 혈관질환을 말함.)으로 가만히 있을 때에도 통증이 심해 잠도 제대로 못 자는 경우, 다리를 아래로 떨어뜨리고 있으면 피가 조금 더 잘 통하게 되므로 통증이 약간 줄어드는 현상을 볼 수 있습니다.

2. 기타부위 

고혈압, 당뇨 등이 진행되어 신장의 신동맥 및 말초혈관을 침범하는 죽상경화증의 경우, 신장 기능이 저하되어 전신이 붓고, 숨이 차고 소변이 잘 안 나오는 신부전 증상이 나타날 수 있습니다. 

내장으로 가는 혈관이 좁아지거나 막히는 경우, 식사 때마다 복통이 나타날 수 있습니다. 죽상경화증으로 좁아진 혈관에 갑자기 혈전이 생기는 경우, 갑자기 데굴데굴 구를 정도의 심한 복통이 발생할 수 있으며, 심한 경우에는 장이 괴사되거나 복막염이 생길 수 있습니다.

진단 및 검사

혈액검사나 병력 조사를 통해 죽상경화증의 위험인자를 알 수 있으며, 폐색 여부를 진단하기 위한 검사로는 신체검사, 비침습적 검사, 침습적 검사 등의 방법이 있습니다. 증상이 있는 부위에 따라 적절한 검사방법을 이용합니다.

1. 신체검사 

증상에 대한 문진으로 말초혈관의 죽상경화증이 의심되는 경우, 우선 신체검사를 시행합니다. 다리 혈관에 죽상경화성 질환이 있는 환자의 경우 발톱이 두터워져 있고 건조하며, 각질이 두꺼워져 있는 경우가 많고, 심한 경우 발가락 등에 상처가 있는 경우도 있습니다. 발등과 안쪽 복숭아뼈 뒤에서 맥박을 만져보았을 때 잘 만져지지 않는 경우 이 질환을 의심할 수 있습니다.

2. 기본검사 

1) 발목-위팔지수(ankle-brachial index) 

죽상경화증이 하지에 흔하게 생기는 점을 이용하여 팔과 발목의 혈압을 측정한 후 그 비율로 하지 죽상경화증의 정도를 계산하는 방법입니다.

2) 동맥 초음파검사 

하지 혈관 내의 죽상경화성 병변, 석회화 여부 및 혈류의 속도, 양 등을 측정할 수 있는 검사로 초음파 기계를 피부에 대고 직접 보는 방법이므로 통증이 없습니다.

3) 하지 분절 혈압검사(segmental limb pressure) 

발목-위팔지수와 비슷한 검사로, 혈관이 50% 이상 막히면 혈류 장애가 일어나고 이로 인해 혈압이 감소하게 되므로 하지에 3~4개의 혈압 커프를 감아 혈압을 측정함과 동시에 혈류 측정기계로 맥박이 뛰는 모습을 검사하고, 각 분절별 혈압과 맥박 모양을 비교하여 어느 부위에 질환이 있는지 알 수 있는 검사입니다. 

4) 운동부하검사 

실제로 5분 정도 걸으면서 증상이 나타나는지, 걷고 난 후 발목-위팔지수가가 어떻게 변하는지 보는 검사입니다.

3. 정밀 영상검사 

기본검사에서 혈관질환으로 진단되었고, 치료 방향을 결정하기 위해 혈관을 직접 보는 검사로 혈관조영술을 시행합니다. CT나 MRI를 통해 혈관조영술을 할 수도 있고, 혈관에 가늘고 긴 관(카테터)을 삽입하고 카테터를 통해 조영제를 주입하여 혈관 상태를 실시간으로 확인하는 혈관조영술도 있습니다.

CT 혈관조영술은 일반 CT를 찍는 방법과 비슷하여 비교적 간편하나, 조영제가 많이 들어가서 신기능이 저하될 수 있고, 석회화가 심한 환자의 경우 병을 제대로 알기가 어려운 단점이 있습니다. 

상지나 하지 동맥에 직접 카테터를 삽입하여 혈관조영술을 하는 경우 혈관 내부를 직접 눈으로 볼 수 있고, 일부 환자에서는 진단과 동시에 치료를 할 수 있는 장점이 있으나, 부분 마취 하에 동맥 혈관을 찔러야 하므로 통증이 있을 수 있고, 조영제로 인한 신기능 저하가 생길 수 있습니다.

치료

폐색성죽상동맥경화증의 치료는 질환의 진행을 막기 위한 것과, 좁아지거나 막힌 혈관을 넓히거나 새로 만드는 것으로 크게 나눌 수 있습니다. 폐색성죽상동맥경화증은 일종의 혈관 노화 현상으로 병이 있다고 하여 무조건 치료하는 것이 아니고, 증상과 질병의 정도에 따라 치료 방법을 결정할 수 있습니다.

치료-약물 치료

폐색성죽상동맥경화증의 진행과 재발을 막기 위해서는 약물치료가 필수적인데, 가장 중요한 약제가 바로 이상지질혈증의 치료약으로 사용되는 스타틴입니다.

스타틴은 이상지질혈증의 치료제 중 가장 많이 사용되는 약제로, 죽상경화증의 초기 생성 단계부터 죽종(atheroma)이 쌓여 혈관의 폐색이 진행하는 모든 단계에서 핵심적인 역할을 하는 LDL 콜레스테롤을 효과적으로 낮춰 병의 진행을 억제합니다. 뿐만 아니라 스타틴은 이미 생성된 죽종의 지방 함량을 줄이고 섬유성막을 두껍게 하여 파열이 잘 되지 않도록 안정화시켜 주고, 항염증 작용과 혈관의 내피세포 기능의 개선 효과 등 LDL 콜레스테롤을 낮추면서 얻을 수 있는 이득을 넘어서는 추가적인 여러가지 이로운 작용을 통해 죽상경화증의 악화를 막을 수 있습니다. 따라서 이상지질혈증이 없는 환자라도 폐색성죽상동맥경화증이 진단되면 필수적으로 스타틴을 사용해야 합니다. 

당뇨병과 고혈압은 죽상경화증의 진행에 중요한 악화 요인으로 작용하기 때문에, 당뇨병이나 고혈압이 동반된 환자라면 약물치료와 생활습관 관리를 더 철저히 해야 합니다.

그리고 혈관 협착이 어느 정도 진행한 환자에서는 죽종(atheroma)이 파열되면서 혈소판이 활성화되어 혈전증으로 인해 혈관이 갑작스럽게 막힐 수 있으므로, 예방적으로 아스피린과 같은 항혈소판제를 사용할 수 있습니다. 그 외에도 미세혈관을 확장해 증상을 완화시킬 목적으로 혈관확장제를 사용할 수 있습니다. 

치료-비약물 치료

진행된 죽상경화증으로 인해 조직에 혈액이 부족한 증상이 나타나게 되면, 좁아지거나 막힌 혈관을 넓혀주거나 새로 혈관을 이어주는 치료를 할 수 있습니다. 각 부위별로 치료 방법이 조금씩 다르지만 기본적인 원리는 비슷합니다.

1) 경피적 혈관성형술 / 스텐트 삽입술(그림)

혈관조영술 등의 검사를 시행하여 좁아진 곳이 있으면 피부를 통해 기구를 삽입하여 좁아진 혈관을 확장시킬 수 있습니다. 대부분 부분마취로 피부를 마취한 후 약 5 mm 이내의 절개를 통해 혈관 내부로 도관집(sheath)을 삽입해 놓은 후 좁아진 혈관까지 유도철선(wire)을 통과시켜 놓고 유도철선을 따라 혈관성형풍선을 집어넣게 됩니다. 혈관성형풍선은 약 10기압 이상의 압력을 견딜 수 있는 고탄력 풍선으로, 좁아진 혈관을 1차로 넓혀주는 역할을 합니다.

좁아진 혈관은 풍선으로 확장을 시키더라도 다시 좁아지려 하는 성질이 있어, 혈관벽을 지지해 주는 금속망을 삽입하기도 합니다. 이것을 스텐트라고 합니다.

이런 말초동맥 질환에 대한 경피적 치료는 수술 치료에 비해 환자에게 주는 스트레스가 적지만, 특정한 경우에만 시행할 수 있다는 단점이 있으며, 비교적 큰 혈관에서는 좋은 결과를 보이지만 작은 혈관에서는 아직까지 성적이 우수하지 못하여 수술의 대체 치료 방법으로 시행되고 있습니다.

2) 외과적 치료 방법 

외과적 치료 방법은 대개 경피적 치료가 여의치 않은 경우 행해지며, 내막죽종절제술, 혈관성형술, 우회술 등의 방법이 있습니다. 부위에 따라, 병변의 위치와 중증도, 환자의 나이 등을 모두 고려하여 수술의 종류를 결정합니다. 

내막죽종절제술은 아래의 그림과 같이 혈관을 길게 열고, 죽상경화성 병변을 혈관에서 제거하는 수술이고, 수술적 혈관성형술은 좁아진 혈관을 열고 인조혈관이나 자가혈관을 덧대어 봉합하여 혈관을 넓혀주는 방법이며, 우회술은 환자의 다른 혈관이나 인공혈관을 이용해 혈관의 좁아진 부분을 건너뛰어 혈액이 흐를 수 있게 병변의 위와 아래에 혈관을 우회하여 연결시켜 주는 것입니다.

하지혈관의 경우 환자의 나이, 병변 위치, 증상 정도, 전신 상태 등을 모두 고려해 수술을 결정합니다. 좁아진 혈관의 길이가 짧고 박리가 용이한 혈관의 경우에는 경동맥과 동일한 방법으로 혈관 속을 청소해주는 내막죽종절제술을 시행할 수 있지만, 병이 있는 혈관의 길이가 긴 경우 혈관을 모두 노출시키면 이에 대한 합병증도 크므로 병이 있는 혈관의 상부와 하부를 노출시켜 인조혈관이나 자가혈관을 삽입한 후 각각을 연결하여 새로운 길을 만들어 주는 수술을 하게 됩니다.

환자의 전신상태가 나쁘면서 골반 부위의 혈관이 막혀 있는 상태라면, 수술적 절개를 피하기 위해 팔에 있는 혈관과 다리에 있는 혈관을 연결하여 주는 수술을 하는 경우도 있습니다.

위험요인 및 예방

동맥경화를 잘 일으키고 진행을 촉진시키는 주요 위험인자는 다음과 같습니다. 

1) 교정 가능한 인자 

˚ 당뇨병 

˚ 이상지질혈증 

˚ 흡연 

˚ 고혈압 

2) 교정할 수 없는 인자 

˚ 고령 

˚ 남성 

˚ 관상동맥질환이나 뇌졸중과 같은 죽상경화증의 합병증에 대한 가족력 

˚ 가족성 고콜레스테롤혈증 등의 유전 질환 

그 외에도 추정되는 위험인자로는 복부비만, 앉아있는 생활 습관(운동부족), 스트레스 등이 있습니다.

생활습관 관리

전신적인 죽상경화증 진행을 예방하는 치료에는 건강한 혈관을 유지하기 위한 고혈압 관리, 금연, 당뇨병 관리, 이상지질혈증 치료, 규칙적인 유산소 운동과 체중 관리, 지방 섭취 제한을 포함한 생활습관 관리 등이 있습니다.

심하지 않은 고혈압의 경우 체중 조절, 운동, 금연과 같은 생활습관 관리와 함께, 젓갈이나 장아찌, 김치, 국, 찌개 국물 등 소금 함량이 높은 식품의 섭취를 줄이고, 식사 내 소금 섭취량 제한으로 치료를 시작할 수 있으나, 이러한 방법으로도 혈압이 높을 경우에는 약물을 복용하여 더 이상의 혈관 손상을 막는 것이 좋습니다.

혈중 지질을 개선하기 위해 체중과 지방 섭취를 줄이고, 꾸준한 유산소 운동을 하는 것이 도움이 됩니다.

운동은 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 등의 위험인자를 교정하는데 도움이 되기도 하지만, 주변의 혈관을 자라게 하는 치료적인 목적으로도 추천됩니다.

일정 거리 이상을 걸으면 다리에 통증이 생기는 환자가 통증이 생기기 직전까지 꾸준히 걸으면, 어느 정도 혈액 공급을 담당할 수 있을 정도로 막힌 혈관 주위에 있는 가느다란 혈관이 발달하여 보행 거리가 점점 늘어날 수 있습니다.

자주하는 질문

Q. 죽상경화증으로 인한 하지혈관 폐색으로 진단받았습니다. 반드시 수술을 해야 하나요?

A.

그렇지는 않습니다. 가장 중요한 것은 증상입니다. 잠을 자지 못할 만큼의 통증이 있거나 다리에 상처가 있는 경우에는 다리를 잃을 가능성이 있으므로 수술을 해야 하지만, 걸을 때 다리가 아픈 경우에는 본인이 느끼는 정도에 따라 수술을 결정할 수 있습니다. 즉, 걸을 때 다리가 아프기는 하나 생활에 크게 불편함을 느끼지 않을 경우에는 경과를 관찰할 수 있지만, 본인이 불편함을 심하게 느낀다면 수술을 고려해 볼 수 있습니다. 최근 피부를 절개하지 않고 굵은 주사바늘을 삽입한 후 시행하는 혈관성형술이나 스텐트 삽입술 등이 발달하여 해당이 되는 환자들에서는 비교적 간단하게 치료를 할 수 있으므로, 우선 병의 정도와 위치를 확인한 후 전문의와 상담하여 치료 방향을 결정하는 것이 좋겠습니다.

Q. 고혈압약과 아스피린을 함께 먹어도 되나요?

A.

함께 복용해도 전혀 문제가 없습니다. 실제로 협심증, 심근경색, 뇌경색 같은 심뇌혈관질환이나 폐색성죽상동맥경화증 환자 중 고혈압이 동반된 경우가 상당히 많아 고혈압 약과 아스피린을 함께 복용하고 있는 환자가 아주 많으며, 함께 복용하는 것이 문제되지 않습니다.

출처:질병관리청 국가건강정보포털